Estudio diagnóstico y de tratamiento a la infección por enterococcus en niños (página 2)

Otro paso importante para interrumpir la
transmisión de ERV es la identificación temprana de
pacientes que están infectados y colonizados con estos
microorganismos. Una vez que una bacteria resistente se ha
diseminado en el hospital y se ha vuelto endémica, la
erradicación del organismo puede ser difícil, sino
imposible. En algunos países utilizan los cultivos
periódicos de vigilancia para la detección precoz
de portadores de ERV en heces de pacientes, de las unidades
hospitalarias en las que ERV ha sido un problema.

Los objetos no críticos como estetoscopios,
termómetros y otros deben ser dejados dentro de la
habitación, para uso exclusivo con el paciente. Al alta se
realizará la descontaminación de los equipos
utilizados. Las superficies horizontales de las habitaciones de
estos pacientes tienen que ser limpiadas diariamente. El
aislamiento puede ser interrumpido cuando den negativos tres
cultivos de heces, tomados a intervalos de una semana cada uno
(47, 48, 49, 50, 51).

• 3. Eliminación de los
  reservorios.

En muchos estudios se encontró que el medio
ambiente que rodea al paciente infectado estaba fuertemente
contaminado con enterococos, los mismos son capaces de sobrevivir
por períodos mayores de 60 días en una superficie
ambiental. El instrumental debe ser dedicado para uso exclusivo
del paciente colonizado o infectado con ERV. Los objetos usados
con múltiples pacientes deben ser desinfectados
cuidadosamente después del uso con cada paciente. Otros
autores incorporaron la limpieza exhaustiva del medio ambiente
dentro de las medidas de control durante una situación de
epidemia. Los enterococos, incluyendo el ERV, son sensibles a la
mayoría de los desinfectantes del medio ambiente usados en
los hospitales, por lo tanto se puede usar los protocolos de
desinfección de rutina.

Se describieron algunos intentos de descolonizar el
tracto gastrointestinal de estos, con resultados muy pobres. La
ramoplanina mostró suprimir la portación del ERV,
pero cuando se suspendía la droga, el organismo era
aislado otra vez de las heces. La erradicación de
portadores humanos de enterococo es más
problemática. El método óptimo para
erradicar la portación de ERV tanto en pacientes como en
personal hospitalario permanece desconocido hasta el
momento.

Los enterococos están bien adaptados para
sobrevivir y persistir en una variedad de ambientes adversos,
incluyendo sitios de infección y superficies inanimadas.
La rápida emergencia de la resistencia a los
antimicrobianos sin lugar a dudas también contribuye a su
emergencia como patógenos nosocomiales prominentes, entre
los más difíciles de tratar. La comprensión
de la patogénesis de la infección
enterocócica está, sin embargo, en sus primeros
pasos, en gran parte porque estos microorganismos comensales no
encajan en el modelo de lo que ha emergido como un concepto
moderno de patogénesis.

Análisis y
discusión de los resultados

La palabra francesa enterocoque fue la primera
denominación usada en 1899 por Thiercelin para nombrar un
coco grampositivo, de cadenas cortas y en parejas de origen
entérico. Luego las especies de Streptococcus equinus,
Streptococcus bovis y las especies de Enterococcus
sp fueron agrupadas juntas, bajo el término de
Estreptococos del grupo D de la clasificación de
Lancefield. Sin embargo, los estudios de hibridación del
DNA han mostrado que el Enterococcus sp es
biológica, serológica y genéticamente
diferente del género Estreptococcus y hoy es un
género separado, el cual es considerado como una de las
principales causa de infección nosocomial en el
mundo.

En el Cuadro 1 se muestran los resultados de la
prevalencia de la infección por Enterococcus sp,
los servicios hospitalarios más afectados en cuanto a
pacientes fueron: unidad de cuidados intensivos neonatal con
1,09% lo que demuestra que dentro de la población
pediátrica, los recién nacidos presentan una
especial y conocida susceptibilidad a las infecciones,
incluídas las provocadas por enterococo. Esto explica que
en nuestra serie el grupo de edad con mayor número de
casos fuese el de los menores de un año, y con predominio
dentro de este de los recién nacidos. De hecho, gran
cantidad de casos reportados de infecciones enterocócicas
en pediatría han sido neonatos, quienes resultan
aún más susceptibles si son prematuros, con bajo
peso al nacer o si presentan afecciones médicas graves
asociadas. En 1993, Bonadio hace una revisión de
72 casos de bacteriemia por enterococos, aislados en el Hospital
Pediátrico de Wisconsin durante 12 años, y
mostró que la mayoría (52,7 %) eran menores de
1 año  y alrededor de la cuarta parte de los casos
(27,7 %), menores de 2 meses.

En segundo lugar como servicio más afectado le
sigue la unidad de cuidados intensivos pediátricos con un
0,38% y Cirugía con el 0,27% de los casos. Estos
resultados son similares a los informados en otros países,
ya que estos constituyen servicios de alto riesgo para la
infección por este microorganismo. En los Estados Unidos
de América y en la población pediátrica en
general se ha demostrado un incremento en la incidencia de
bacteriemia por enterococo, de 7 casos por 1000 en 1986 a 48 por
1000 en 1991 y una prevalencia que se ha incrementado casi veinte
veces de 0,03 % a 0,9 % en igual periodo. Estudios más
recientes en ese país indican que la prevalencia en el
año 2004 osciló entre 9,5% y 10,6%.

Cuadro 1: Prevalencia de la infección por
Enterococcus sp. HPUH.

2006 – 2007.

Fuente: Dpto. Estadísticas

La identificación de especies del género
Enterococcus sp. en cada uno de los servicios
hospitalarios es de vital importancia para un mejor manejo
terapéutico de estas infecciones, considerando las
diferencias especie-específicas en cuanto a la
susceptibilidad a betalactámicos y glicopéptidos,
fundamentalmente entre E. faecalis y E.
faecium.

Cuadro 2: Letalidad de la infección por
Enterococcus sp. HPUH.

2006-2007.

Fuente: Dpto. Estadísticas

En nuestra serie la letalidad (Cuadro 2) muestra una
cifra de 8,57% para el Hospital y de 7,14% para la unidad de
cuidados intensivos neonatales, mientras que para la unidad de
cuidados intensivos pediátricos es de 50,00%, es decir de
4 ingresos, 2 de estos pacientes fallecieron. Aunque con un
número muy escaso de pacientes lo que impide considerarla
como realmente superior.

Los adultos son infectados con mayor frecuencia que los
niños, excepto los neonatos en los que dicha
infección tiene una mortalidad que oscila de un 6% a un
15%, en general la infección por Enterococcus sp.
en los Estados Unidos de América tiene una mortalidad que
varía entre el 7% y el 50% dependiendo de las poblaciones
que se estudien.

La sepsis por enterococos, aún en el caso de
cepas multirresistentes, no es causa frecuente de muerte entre
los pacientes afectados. Luginbuh reporta un fallecido
por bacteriemia enterocócica en una serie de 14 neonatos.
Jang por su parte no tuvo muertes entre sus casos
pediátricos de meningitis enterocócicas.
Das y cols. reportan 7,5 % de mortalidad de un
total de 75 episodios de bacteriemia enterocócica.
Lautenbach y cols. encontraron en sus casos 37 % de
mortalidad atribuible a la bacteriemia. Sin embargo, aclaran que
aunque las cifras de mortalidad fueron mayores entre los
pacientes con bacteriemia por ERV (en comparación con los
mostrados  por aquellos infectados con cepas sensibles), la
resistencia a la vancomicina no fue un factor independiente de
predicción de mortalidad en estos casos, sino que
más bien resulta más útil como indicador de
enfermedad subyacente. Norris y cols. encuentran que en
16 casos de infección por ERV, sólo una muerte fue
atribuible directamente a esta causa.

En nuestro estudio el origen fundamental de la
infección por Enterococcus sp. es nosocomial,
representando el 76% de los casos (28, 29, 30, 31), tal como
muestra nuestro resultado en el Grafico 1. En Chile (54), durante
1999, Enterococcus sp fue responsable del 2,8% del total
de las IIH notificadas como agente. La infección por este
microorganismo es la segunda causa de infección nosocomial
en los Estados Unidos. En los últimos años en
Uruguay las infecciones del tractus genito urinario por este
patógeno se incrementaron significativamente. En
España (19) lo señalan como uno de los primeros
agentes causantes de infecciones intrahospitalaria. En
Japón (39) las estadísticas más recientes
revelan que el enterococo es la segunda causa de infección
hospitalaria después de las causadas por
Staphylococcus aureus.

Grafico 1. Origen comunitario y nosocomial de la
infección por Enterococo. HPUH.2006 –
2007.

Fuente: Expedientes Clínicos.

Nuestro Cuadro 3 muestra las principales formas
clínicas de la infección por enterococo,
predominando la infección de la herida quirúrgica
con el 34,28% de los casos, seguido en orden de frecuencia por la
sepsis con un 22,85%, lo que confirma que el enterococo se ha
convertido en causa importante de bacteriemia fundamentalmente en
los recién nacidos. Esta observación se
corroboró en esta investigación donde la
mayoría de los aislamientos procedían de
hemocultivos de niños ingresados en la unidad de cuidado
intensivo neonatal lo que podría estar dado por el
esfuerzo creciente de lograr la supervivencia de los
recién nacidos de bajo peso, el uso extendido de
nutrición parenteral y el empleo de catéter
vascular que tiene lugar en esta unidad.

Se reporta a este microorganismo como una causa inusual
de otitis media, sin embargo en el presente trabajo se detectaron
3 pacientes para un 8,57 % causando esta entidad clínica.
El aislamiento de este patógeno como causa de otitis media
es de vital importancia por su resistencia a los
antibióticos orales normalmente prescritos para esas
infecciones del oído medio pudiendo causar serias
complicaciones como disminución de la audición,
perforación timpánica, mastoiditis, otitis
crónica supurativa e infecciones del sistema nervioso
central, entre otras.

En estudios realizados en Chile el Enterococcus
sp. fue causante del 2,7 % de las Infecciones del tracto
urinario, 3,8 % de bacteriemias generales, el 5,3 % de
bacteriemias asociadas a catéter vascular y menos de 1 % a
infecciones de la herida quirúrgica y a diferencia nuestra
la mayoría de los autores plantean que la infección
del tracto urinario y la endocarditis son las principales causas
de infección por este microorganismo, junto a las
anteriormente citadas.

Las infecciones de heridas quirúrgicas, la
septicemia y las del tracto urinario, se han descrito como las
más frecuentes producidas por este microorganismo. En
nuestro trabajo coincidimos con lo señalado. Hallgren y
Col y Patterson y Col, obtuvieron resultados similares.
Sánchez-Silos señala la infección urinaria
como la más común, seguidas de las de heridas
quirúrgicas. Por otra parte Ben Salah D y Col, encontraron
que los aislamientos fueron especialmente en muestras de orina
pacientes con infección del tracto urinario. En Cuba
Quiñones PD y Col y Bello Rodríguez y Col describen
estos tipos de infecciones como las más
frecuentes.

Cuadro 3: Principales Formas Clínicas de la
Infección por Enterococcus. HPUH. 2006 –
2007

Fuente: Expedientes Clínicos.

Entre los factores históricamente conocidos como
de riesgo a la adquisición de una infección por
Enterococcus sp. se encuentran la hospitalización
prolongada, el área en que el paciente esta ingresado
(mayor riesgo en las Unidades de Cuidadados Intensivos, unidades
quirúrgicas y onco-hematológicas) y la gravedad de
la enfermedad de base (mayor riesgo en los pacientes con
cáncer, fracaso renal, neutropenia, transplante
hepáticos y las inmunodeficiencias).

Asimismo, otro factor de riesgo importante es el
tratamiento con antibióticos que desplacen la flora
intestinal normal, como las cefalosporinas de tercera
generación, la propia vancomicina o los
antibióticos frente a bacterias anaerobias como el
metronidazol y la clindamicina, la ruptura de barreras
físicas naturales (tracto gastrointestinal, piel y tracto
urinario), los procederes neuroquirúrgicos según
Webs M. y Riley LW. y nuestro estudio no escapa de esta realidad
debido a que muchos de los factores considerados como de riesgo a
adquirir una infección de este tipo están presentes
en nuestros pacientes tal como lo muestra nuestro estudio en el
Cuadro 4 y es por ello que las formas clínicas principales
de esta, sean las que se corresponden con tales factores de
riesgo demostrándose correspondencia entre riesgo y
enfermedad.

Cuadro 4: Principales Factores de Riesgo de la
Infección por Enterococcus. 2006–
2007

Fuente: Expedientes clínicos.

Por la antes expuesto creemos que el enterococo,
bacteria de origen fundamentalmente nosocomial es hoy día
un patógeno importante en nuestro hospital, por su
prevalencia ya relevante en los servicios conocidos como de
riesgo de infección nosocomial pero sobre todo por su
letalidad, la que es mayor del 10%.

Si logramos disminuir estos factores es seguro que
disminuiremos también las infecciones por este
microorganismo antes de que sea un problema mayor como lo es hoy
en el mundo el Enterococcus Resistente a Múltiples
Antibióticos o multidrogoresistente (EMDR) donde ya se
considera como uno de los microorganismo que en esta era que nos
ha tocado vivir, a la que algunos llaman "Era de los
Grampositivos" es el más letal como causa de sepsis
nosocomial en adultos y recién nacidos y uno de los tres
primeros en cuanto a letalidad en la edad pediátrica junto
a Staphylococcus aureus y Streptococcus
pneumoniae.

Conclusiones

• El Enterococcus sp. aunque no tiene una
  alta prevalencia, se ha convertido en uno de los
  microorganismos más importantes en nuestro Hospital
  por su origen fundamentalmente nosocomial y por su alta
  letalidad.

• La infección por Enterococcus sp.
  está asociada a factores de riesgo entre los que
  encontramos principalmente el uso previo de
  antibióticos y de procederes quirúrgicos
  invasivo y entre las principales formas clínicas, la
  infección de la herida quirúrgica abdominal y
  la sepsis son las más frecuentes, lo que demuestra
  correspondencia entre riesgo y enfermedad.

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Autor:

Dra. Yeleyne Montero Pérez

Prof. Inst. E

Especialista en 1erGrado en Pediatría